La sexualité des malades mentaux
Jean-Michel Jamet
Infirmier de secteur psychiatrique
Sophrologue – Musicothérapeute
D.E.A "droit, économie, sociologie de la décision médicale" Paris VIII
Soins psychiatrie, N°183/184, mai/juin 1996
« Si nous parlions de la sexualité des malades mentaux ? » est le titre d’une recherche effectuée entre les mois d’octobre 1992 et 1993 auprès des infirmiers de secteur psychiatrique de trois hôpitaux de la Région Parisienne sud-est. La question de départ consistait à se demander comment réagissaient les équipes infirmières lorsqu’elles sont confrontées à la vie sexuelle des malades.
LA PROBLEMATIQUE
La psychothérapie institutionnelle nous enseigne qu’en modifiant et en agissant sur les structures « microsociologiques » du milieu, les demandes des patients émergeront. L’infirmier étant présent pour entendre comprendre celles-ci, il favorisera leur « éclosion » par une écoute attentive. D’autre part, le décret du 17 juillet 1984 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier, puis celui du 15 mars 1993 donnent tous les moyens de répondre correctement aux besoins des usagers. En ce qui concerne la sexualité des malades mentaux, l’infirmier a tous les « outils » nécessaires pour répondre aux situations qui se présentent. Dans ce domaine, l’objectif visé sera l’autonomie sexuelle et sociale du patient.
A partir des aspects éducatifs de la sexualité des malades mentaux, comment l’ensemble de ce groupe social des infirmiers diplômés en psychiatrie perçoit-il :
* Le problème des pratiques sexuelles lorsque les couples de malades se forment puisque les services hospitaliers sont mixtes
* le problème de la contraception ou de l’avortement ;
* le problème des pratiques sexuelles solitaires comme la masturbation ;
* le problème des déviances sexuelles comme l’homosexualité, le voyeurisme, l’exhibitionnisme.
Sexualité : une triple empreinte
En effet, pour les professionnels de la santé, cette sexualité est marquée par une triple empreinte.
- Le malade mental, dans son être souffrant, nous renvoie à ce corps et cet esprit malade. Porteur de sa maladie, de son hospitalisation en milieu psychiatrique, il se sentira différent au regard des autres. Mais, pour les « normaux » y compris le corps soignant, ne pensent-ils pas qu’une personne ayant un stigmate n’est pas tout à fait humaine ?
- La vie en institution renvoie les professionnels à des règlements implicites ou explicites qui posent la question des régulations de la sexualité des malades mentaux. Ces règles ne sont-elles pas là pour préserver qu’une sexualité « normale » existe ?
- D’autre part, se pose la question de la formation du personnel paramédical. En effet, quels moyens sont donnés aux équipes infirmières confrontées à leurs « faiblesses » devant la sexualité des malades mentaux et qui peuvent se traduire par de la froideur, de la plaisanterie, du rejet.
Objectif de la recherche et hypothèses
Il s’agit d’analyser les réactions et les attitudes des infirmiers diplômés en psychiatrie qui travaillent dans des services intra-hospitaliers et sont confrontés à la vie sexuelle des malades mentaux. La recherche s’est intéressée également à repérer les significations de ces attitudes mais aussi les niveaux auxquels elles se situent dans la relation de chacun envers le malade mental.
En rapport avec le décret du 17 juillet 1984 réactualisé par celui du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier, l’hypothèse posée fut que les attitudes professionnelles vis-à-vis de la sexualité des malades mentaux n’étaient pas en cohérence avec le texte qui organise les actes professionnels, tant dans les aspects de la formation que dans les pratiques. Il fut alors formulé des hypothèses explicatives afin d’expliquer l’hypothèse générale :
- les relations des infirmiers diplômés en psychiatrie qui travaillent dans des services intra-hospitaliers sont marquées d’affects envers le malade ;
- la mobilisation de ces affects provoque des attitudes défensives qui peuvent se traduire par des comportements de rejet, d’attitudes punitives ou de réprobation, de condescendance, etc… ;
- mais, en dernier lieu, se posait la question : ces différentes attitudes ne permettent-elles pas à ce groupe social de maintenir sa cohésion ?
La méthode d’investigation clinique
La pré-enquête
Afin de vérifier la pertinence de la recherche, il fut procédé à une pré-enquête qui utilisa l’envoi de courrier dans 36 hôpitaux, l’observation d’une équipe et de deux entretiens non directifs avec deux équipes différents.
Les résultats de la pré-enquête ont mis en lumière les attitudes défensives mais également dégagé une thématique. C’est l’entretien non directif qui fut le plus pertinent puisqu’il a permis aux acteurs sociaux de produire des discours sérieux. Ils ont parlé de la vie sexuelle et affective des malades mais aussi de leurs propres réactions et de leurs pratiques « psycho-pédagogiques ». De plus, l’entretien non directif les a autorisés à parler de façon socialement acceptable et à les situer sur leur « identité professionnelle », c’est-à-dire envisager les dimensions sociales de la sexualité à partir de leur statut professionnel. Par contre, le matériel fourni n’a pas permis un accès suffisant à leur affectivité même si on en relevait des traces. En effet, les groupes interviewés pensent que ce sont leurs affects et leurs émotions qui prédominent dans leurs comportements et attitudes adoptés.
De ces faits, les hypothèses explicatives furent transposées sur le plan conceptuel au niveau des représentations sociales. La difficulté des infirmiers de secteur psychiatriques à être en cohérence avec le décret du 15 mars 1993 proviendrait de la représentation qu’ils ont de la sexualité des malades mentaux.
Le concept de représentation
Le concept de la représentation fut énoncé par E. Durkheim sous le terme de « représentations collectives ». Celui-ci entendait que ces dernières intégraient des phénomènes psychiques et sociaux de forme collective comme la science, l’idéologie, les mythes qui agissent sur les individus indépendamment de leur volonté. Elles permettent à une collectivité de se définir dans ses rapports avec les objets qui l’affectent. C’est rendre compte de leur réalité dans une « conscience collective ». Les lois qui la régissent sont différentes des lois individuelles . Ces phénomènes psychiques et sociaux structurent la société et l’organisent en tant que groupe social. La vie de ce groupe social s’élabore sur la pensée : « Si l’homme ne fonctionnait pas en tant qu’être social et serait de ce fait « instinct » et « animal ».
Pour Durkheim, ce ne sont pas les individus qui influencent la société mais celle-ci qui les imprègne. La dynamique sociale n’obéit pas à des lois préétablies mais à un déterminisme social qui effectue au travers des institutions des contraintes. En effet, chaque membre d’une société pense qu’il joue un rôle alors que ce sont les relations contraignantes qui l’influencent. Or, pour pouvoir étudier de façon scientifique les faits sociaux, il faut, pour Durkheim, les étudier comme des choses.
Après une crise d’environ un demi-siècle, S. Moscovici reprit cette notion de « représentations collectives » pour mieux tenter de la définir. Pour lui, E. Durkheim n’a pas pu à son époque aller jusqu’au fond de sa théorie ; de ce fait, le concept perd de sa netteté « dans la mesure où il n’aborde pas de front, ni n’explique la pluralité des modes d’organisation de la pensée, même s’ils sont tous sociaux » sur une recherche ayant pour objet la psychanalyse. Il démontrera comment un savoir scientifique naissant va prendre forme et pénétrer la société dans l’image qu’elle s’en donne. S. Freud écrit en 1910 dans trois essais sur la théorie sexuelle : « L’opinion populaire se forme des représentations tout à fait arrêtées sur la nature et sur les propriétés de cette pulsion sexuelles », et plus loin, « Nous avons cependant tout motif de voir dans ces propos une image très infidèle de la réalité ; si on les examine avec plus d’attention, on constate qu’ils regorgent d’erreurs, d’inexactitudes et de présupposés hâtifs ».N’avait-il pas tord d’écrire ces mots, car Moscovici démontra comment la représentation sociale s’élabore et le fossé se creuse entre la théorie sexuelle conçue par Freud et la connaissance que se font les divers groupes sociaux. Ils se la re-présentent.
Néanmoins, la représentation sociale permet aux individus d’un groupe l’élaboration de leurs comportements et de leurs communications. Elle n’est donc pas statique mais dynamique. Le travail théorique va tenter de l’expliciter comme une « chose sociale » et non émergeante de la pensée individuelle. Elle appartient à un collectif.
La représentation articule l’image et le langage. Elle donne une connaissance individuelle ou sociale du monde environnant, la manière de penser et d’interpréter la réalité quotidienne. Cette forme de connaissance est appelée « sens commun » en opposition comme le souligne D. Jodelet à la pensée scientifique. A quoi servirait le « sens commun » sinon à « maîtriser notre environnement, comprendre et expliquer les faits et idées qui meublent notre univers de vie…répondre aux questions que nous pose le monde, nous situer à son égard…en d’autres termes , c’est une connaissance pratique.
La représentation sociale est envisagée à la fois comme processus et comme contenu. En tant que processus, la représentation est la transformation d’une réalité sociale en un objet mental. Elle permet une élaboration qui se joue en fonction de la situation d’une personne, d’un groupe, d’une institution par rapport à celle d’une autre personne, groupe ou institution. Au niveau du contenu de la représentation, il est cognitif dans la mesure où la représentation est toujours représentation de quelque chose (objet) ou de quelqu’un (sujet). Les caractéristiques de l’objet ou du sujet auront une incidence sur ce qu’elle est. De plus, elle est avec son objet dans un rapport de « symbolisation ».
Dans la mesure où les représentations font coexister des fragments de la réalité liés aux perceptions et des éléments du registre de l’imaginaire, elles impliquent la mobilisation des affects. De ce fait, le processus d’élaboration de la représentation sociale m’a semblé attaché à la nature de l’objet de ma recherche. Toutefois, n’étant pas dans une démarche d’une recherche quantitative mais qualitative, les groupes interviewés étant restreints, je me situais à un stade intermédiaire entre les représentations sociales et les représentations individuelles.
Néanmoins, je supposais, sur le plan théorique, dans la mesure où l’imaginaire tient une place constitutive dans le processus d’élaboration que « quelque chose » de l’ordre de l’affect se trouvait mobilisé chez les infirmiers de secteur psychiatrique qui sont confrontés à la vie sexuelle des malades mentaux.
Leurs positions et les relations qu’ils entretiennent avec les patients jouent un rôle dans ce processus.
Ma définition de la représentation sera donc un processus d’élaboration perceptive et mentale de la réalité qui consiste à construire les objets sociaux (personnes, contextes, situations) en catégories symboliques (valeurs, croyances, idéologies) en relation avec la position occupée par rapport à l’objet. Dans la mesure où j’ai fait le choix de l’entretien non directif, je n’ai pas pu observer les pratiques et les conduites des infirmiers dans la régulation institutionnelle de la sexualité des malades mentaux ou sur leurs comportements. Malgré tout, la pré-enquête a montré que ce groupe professionnel, facilité par le thème « éducation sexuelle », a parlé de ses pratiques. Aussi, j’ai utilisé le discours qui énonce la représentation des conduites et qui constitue un sous-ensemble de la représentation. On retrouve ainsi, à des niveaux différents, la représentation de la sexualité des malades mentaux et la représentation des conduites à l’égard de la sexualité des patients. La méthode utilisée fut essentiellement l’entretien non directif auprès d’infirmiers désireux de participer à la recherche. Ces réunions eurent lieu sur leurs temps et lieu de travail.
L’analyse du contenu thématique des entretiens a mis en évidence la représentation de la vie sexuelle et affective des malades mentaux et la représentation des conduites exercées par les acteurs sociaux.
LES RESULTATS
Les représentations de la sexualité des malades mentaux
Il s’agit dans un premier temps de repérer ce que les infirmiers mettaient sous le terme de sexualité. Ils construisent une représentation de la sexualité des malades mentaux comme essentiellement pulsionnelle, ce qui les amène à déconsidérer leur corps : « La parole n’existe pas et ils sont détachés de toute affectivité. Ils ne pourront jamais accéder à la génitalité ». Dans la mesure où cette sexualité est pulsionnelle, la masturbation et les pratiques homosexuelles semblent naturelles, car elles permettent de canaliser la violence qui est en eux.
Si la mixité dans les hôpitaux a permis de stabiliser certains patients hommes, par contre, les femmes sont la proie des hommes hospitalisés, car leur pathologie et les médicaments ne leur permettent pas d’être conscientes. En fait, les infirmiers construisent une représentation de la sexualité des malades mentaux comme étant essentiellement auto-érotique. Elle permet aux patients de se dégager des explosions agressives : « Cette sexualité est plus proche de l’instinct animal que de l’homme ».
Paradoxalement, les infirmiers se situent comme des substituts de parents. Ils ont une attente particulière, celle que les malades accèdent à une sexualité « normale ». Toutefois, ils exercent une surveillance stricte afin que les rapports génitaux hétérosexuels n’existent pas dans l’hôpital. Cette surveillance est exercée par rapport à une loi institutionnelle implicite dictée par l’interdit. Ils ont des attitudes répressives qui vont à l’encontre de leur idéologie.
Les représentations des conduites
En rapport avec la représentation de la sexualité (pulsionnelle et sans affectivité), les représentations des conduites agies par les infirmiers sont élaborées.
En premier lieu, les infirmiers évoquent leur idéologie marquée par la permissivité. Mais, celle-ci s’estompe dès qu’ils font référence à la loi institutionnelle implicite basée sur l’interdit. La loi permet d’exercer des actions répressives vis-à-vis des couples qui tentent d’accéder à la génitalité. Par contre, là où l’interdit devrait exister, dans les pratiques qui empêchent d’atteindre la génitalité (homosexualité, masturbation), il est absent. Cette loi a également la fonction de sécuriser les équipes infirmières et de garder une cohésion de groupe. De plus, faisant l’objet des « amnésie » de leurs cours théoriques, elle permet de garder la maîtrise des situations par les moyens de surveillance et de contrôle sur la vie sexuelle des patients. Cet interdit aide les infirmiers à aménager des « zones de tolérance » surtout lorsque les malades sont dans des pratiques non génitales.
Au niveau de la contraception, les infirmiers souhaitent que les femmes aient un contraceptif permanent (stérilet) et ils se montrent hostiles pour que des malades mentaux procréent. Il existe que ambivalence chez les infirmiers sur la contraception : à la fois, ils voudraient que les femmes soient responsables de leurs actes et soient maîtres de leur contraceptif et, à la fois, si elles le refusent, à un moment ou un autre il leur sera imposé. En ce qui concerne « l’hypothétique » enfant, les infirmiers sont récalcitrants dans la mesure où les malades mentaux sont incapables d’avoir une vie stable au niveau social et, au niveau affectif, n’ont pas de liens stables.
En dernière analyse, on peut se demander quelle place tient le malade mental ? Il semble que, par rapport aux représentations sociales que se font les infirmiers, la défense la plus massive est de refuser de s’identifier, c’est-à-dire d’entrevoir que l’instinct et le pulsionnel existent « en soi ». Pour se préserver, ils mettent en place des attitudes et des comportement répressifs. En fait, ce qu’ils répriment chez le malade, c’est l’accession à la génitalité. Par ces comportements et ces attitudes exercés envers eux, ils leur interdisent d’advenir dans une existence « normale ». Au regard de cet « hypothétique » enfant qui entraîne de vives résistances, n’est-il pas la preuve de la possibilité de rapports sexuels fécondants ? Ce qui est rejeté de la conscience des infirmiers. Mais cette opposition à cet « hypothétique »enfant ne conduit-elle pas à maintenir le patient dans une position d’éternel malade mental ?
Les réflexions et les ouvertures possibles
Cette recherche révèle également une inertie de la part des soignants. En effet, peu de soignants ont participé aux entretiens non directifs et l’outil conceptuel utilisé a été mis à l’épreuve autant dans les hôpitaux que dans une unité de secteur. Cette inertie interroge autant les directeurs de soins infirmiers que le chercheur confronté à cette situation. Que signifie-t-elle ? Est-ce le thème de l’éducation sexuelle qui mobilise des mécanismes de défense ? Pour ne pas s’égarer hors de l’objet de la recherche, il n’a pas semblé nécessaire, dans ce premier temps, de comprendre le sens mais cette mise en lumière est révélatrice d’un « quelque chose » qui se « joue ». Or, à partir des décrets du 17 juillet 1984 et du 15 mars 1993, l’infirmier doit participer à des actions de recherche. A ce niveau, par ce qui apparaît comme un immobilisme, les infirmiers sont en désaccord avec le décret en vigueur. Cet immobilisme n’est-il pas un processus très actif de résistance ? Dans quelle mesure, les infirmiers sont-ils suffisamment formés sur ce sujet ? Le fait d’être interpellés sur un sujet qu’ils maîtrisent mal peut sans doute les menacer. La seule action pour se préserver n’est-elle pas la non-réponse à l’invitation du chercheur ? Dans les Instituts de Formation, les cours s’articulent autour du concept de « l’être sain », c’est-à-dire du processus de vie et de mort auquel les hommes et l’ensemble des acteurs sociaux sont confrontés durant leur existence. Ainsi, le champ de compétence de l’infirmier s’appuie sur tous les soins nécessaires à entretenir la vie et, par conséquent, la santé. Pour Marie-Françoise Collière, la santé est : « l’ensemble des forces vives physiques, affectives, psychiques, sociables, mobilisables pour affronter, compenser la maladie, la dépasser ou y faire face ». Or, par leurs représentations sociales, les infirmiers de secteur psychiatrique qui agissent par des attitudes répressives n’utilisent pas leur champ de compétence qui serait d’aider les patients à identifier les difficultés de leur vie sexuelle, à développer leurs capacités, etc…. et non plus d’utiliser comme « fourre tout » la loi institutionnelle implicite basée sur l’interdit. Si cette loi sert à combler leur « amnésie »des théories acquises, sans doute est-ce à l’ensemble des directions des soins infirmiers et des infirmiers de s’interroger sur les moyens à mettre en œuvre afin de reconquérir ce savoir. Celle-ci ne peut « resurgir » que par des groupes de réflexion et de formation permanente. Ne s’agit-il pas, par le biais de la formation, d’élaborer un professionnalisme caractérisé par une élévation du seuil de sécurité du soignant confronté à une problématique sexuelle qui le sollicite dans sont intégrité ? Pourquoi ne pas imaginer que chaque hôpital inclut une unité de recherche avec un département de sexologie.
La recherche, ayant traité des représentations sociales des infirmiers de secteur psychiatrique confrontés à la vie sexuelle des malades mentaux, pose la question de savoir quelle est la « qualité » de ces représentations. Cette approche ne s’est pas intéressée aux malades eux-mêmes c’est-à-dire au degré de leur pathologie. Certains névrotiques ne poseront pas les mêmes « problèmes » que d’autres psychotiques ou arriérés profonds bien que tous soient situé dans la maladie mentale. De plus, cette recherche ne s’est intéressée qu’au groupe social des infirmiers de secteur psychiatrique dans une champ donné (trois hôpitaux de la Région parisienne Sud). Une institution se compose d’autres catégories d’acteurs (médecins, psychologues, assistants sociaux, etc.) et une recherche ultérieure devrait en tenir compte afin de repérer les mécanismes de défense mis en place. On peut s’interroger alors sur la place et la fonction que remplit la « fantasmatisation » sexuelle dans les institutions et se demander quel est l’impact sur le fonctionnement institutionnel lorsque les représentations et les conflits au sein des équipes « oeuvrent » quand il s’agit de la sexualité des malades mentaux. Ainsi, la sexualité des patients devient analyseur de la dynamique institutionnelle en dévoilant les idéologies, les résistances dues aux représentations qui ne permettent pas aux malades de se réinsérer dans les circuits sociaux « normaux ».
En se plaçant au niveau des institutions, pour C. Castoriadison ne peut pas étudier les représentations uniquement à partir des fonctions qu’elles remplissent dans la société mais plutôt à partir de l’imaginaire social. Les étudier du point de vue fonctionnel n’apporte rien de plus dans la compréhension et ce courant de pensée est trop réducteur. Expliquer qu’une société qui existe par une série de fonctions accomplies constamment (production, gestion des collectivités, famille, éducation, etc…) ne suffit pas, car la société s’invente et se définit dans de nouveaux modes de réponses à ses besoins, et aux nouveaux besoins. Aussi, l’imaginaire social permet de construire le monde et de l’inventer, ce qui implique des systèmes de significations qui permettent de le comprendre dans le symbolisme institutionnel mais aussi dans le choix de ses fonctions.
Dès lors, on peut se demander si le fait de modifier les représentations issues de l’imaginaire social des acteurs sociaux d’un hôpital par le biais de formations spécifiques sur la sexualité des malades mentaux n’auraient pas pour conséquence de réveiller la peur du « changement fonctionnel » pour l’institution et, à l’inverse, le « changement fonctionnel » réveillerait la peur de modifier les représentations. Les acteurs sociaux souhaitent-ils entrevoir d’autres possibilités de fonctionnement lorsqu’il s’agit de la sexualité des malades mentaux et de leur réinsertion ? La recherche, par la mise en lumière des représentations sociales des infirmiers, a permis de montrer que les pratiques institutionnelles fonctionnent difficilement (silence, répression, incertitude) mais ont en même temps une fonction de régulation qui permet le maintien de l’institution. Quelle fonction a l’institution ? Elle représente le moyen par lequel la vie sociale s’organise pour « s’accorder aux exigences de l’infrastructure » Mais, la dynamique sociale, du point de vue de Marx, repose sur le fait que les institutions ne s’adaptent pas à la technique. La conséquence qui en découle est un décalage entre les intentions préconisées par le corps professionnel et leur mise en œuvre dans les institutions. Au lieu d’aller vers le devenir, elles s’engagent dans un processus récurrent. Seule l’évolution permet de « briser » le phénomène. N’est-ce pas aux acteurs sociaux d’en prendre conscience ? Si on admet cet imaginaire social, tous les acteurs qui participent à la vie de la société émettent des ensembles de besoins qu’ils s’inventent. En cela, la recherche permet de comprendre les significations imaginaires sociales qui créent pour une société les ensembles de besoins et d’entrevoir le sens. Pour les hôpitaux, le chercheur devient une aide précieuse dans un double mouvement. Il aide l’institution à s’adapter en lui restituant la signification et le sens exprimé par l’imaginaire social et, par cette compréhension, il donne aux acteurs sociaux, en particulier aux professionnels de la santé, la possibilité de se réhabiliter dans une véritable praxis dont l’effet pour l’institution sera de rompre le phénomène récurrent. En ce sens, la recherche infirmière n’est-elle pas l’un des moyens possibles pour accompagner la problématique du changement, c’est-à-dire passer de l’intention à l’opérationnel ? N’est-elle pas un des moyens permettant d’aider les soignants à élaborer une distance nécessaire dans le soin afin qu’ils conquièrent une attitude bienveillante d’acceptation, d’écoute attentive, abandonnant des attitudes de d’homme « ordinaire » et « normal » devant les troubles mentaux.
