ETHIQUE ET CHAMBRE D’ISOLEMENT

 

Jean-Michel Jamet

D.E.A et doctorant en droit médical - Paris VIII

 

Soins psychiatrie, N° 205, mai/juin 2000

 

< L’approche des chambres d’isolement se limite souvent à un aspect pratique et réglementaire.

< Il s’agit d’énoncer comment on isole et non pas pourquoi.

< Le questionnement éthique s’avère ici particulièrement pertinent, même s’il fait grincer quelques dents.

< Encore une question de limite.

 F  Mots Clés

 

• Chambre d’isolement
• Ethique
• Impur
• Isolement
• Psychiatrie
• Punition
• Soignant
• Souillure

 

F Références

 

• Benasayad M., cette douce certitude du pire, la découverte, 1991
• Castel R., l’Ordre psychiatrique, Editions de minuit, 1978
• Foucault M., Histoire de la sexualité : usage des plaisirs, Gallimard, 1984
• Foucault M., Histoire de la folie à l’âge classique, Gallimard Tell, 1972
• Foucault M., Surveiller et punir : naissance de la prison, Gallimard, 1975
• Freud S., Malaise dans la civilisation, 10^e édition, PUF, 1989
• Jodelet D., Folies et représentations sociales, PUF , 1989
• Nietzsche F., La généalogie de la morale, Folio Essais, 1994
• Pinel P ., Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie, Libraires Richard, Caillé et Ravier, An IX
• Ricoeur P., Philisophie de la volonté 2, finitude et culpabilité, Aub
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La chambre d’isolement en elle-même ne constitue qu’un lieu, un espace géographique, dans l’enceinte d’une unité ; mais ce qui prime, c’est la manière dont les infirmiers et les médecins l’utilisent. En effet, la particularité de beaucoup d’hôpitaux français se traduit par des unités dont les portes sont invariablement fermées à clé.A partir de cette idée, il devient nécessaire d’interroger l’éthique. On ne négligera pas que le Conseil de l’Europe, lors de son assemblée parlementaire de la session de 1994, avait émis des recommandations. Elles énoncent déjà que les placements volontaires devraient être exceptionnels et que cette décision devrait être prise par un juge. De même, le malade doit être informé de son traitement dans un « consentement libre et éclairé », terme qui recouvre des notions juridique et éthique.

 

Dans le sens de l’éthique, elle implique le respect de l’autonomie du malade et, pour les soignants, l’obligation de favoriser le maintien de sa santé sans lui nuire. Quant aux valeurs juridiques, elles induisent deux principes fondamentaux. Le premier se développe dans l’inviolabilité du corps humain, dont les sources sont le respect de la vie humaine et la dignité de la personne. L’autre se fonde sur l’aliénation de la personne, lorsque la personne ne peut plus disposer de son corps. Le droit des pays anglo-saxons ajoute pour la personne malade le droit à l’autodétermination.

 

Dans nos pratiques professionnelles, lorsque nous n’avons plus aucun argument thérapeutique, la seule solution à laquelle nous nous référons est la fiche de traitement. Bien souvent, à la demande des infirmiers, le médecin prescrit des injections ou la chambre d’isolement, ou les deux, en précisant : « en cas d’agitation ». Au regard des personnes extérieures à la psychiatrie, l’isolement peut leur apparaître comme une atteinte aux libertés du malade. Elles pourraient revendiquer la recommandation 1235 du Conseil de l’Europe qui préconise d’éviter des traitements inhumains et dégradants, induisant ainsi la destruction de la personnalité.

 

Dans cette réflexion, il ne s’agit pas de critiquer cette pratique de l’isolement, mais de l’interroger. Notre simple observation met en avant cette impuissance que les équipes éprouvent devant certains états de turbulence de quelques patients. Désarmés, les soignants optent pour la solution de l’isolement en avançant des arguments comme : « Il faut le contenir », « Ca lui donne des repères ». L’acte justifie la parole. A mon sens, ces pratiques sont rarement interpellées et les infirmiers reprennent un discours véhiculé depuis des générations d’infirmiers avant eux. En effet, comme tous les groupes sociaux, une pratique se transmet de génération en génération et chacun des individus du même groupe social vit ce conformisme. Dans ce contexte, les infirmiers qui travaillent en psychiatrie reproduisent cette pratique « ancestrales » de l’isolement. Si, à toutes les époques, le « fou » a été enfermé, à l’aube du 21^e siècle, cette pratique perdure. A partir de ce constat, que représente-t-elle ? En interrogeant l’éthique, des réponses s’énonceront.

 

F Qu’est-ce que l’Ethique ?

Pour Michel Foucault, l’éthique représente avant tout un travail sur soi. Il ne s’agit pas nécessairement de s’adapter et de rendre son comportement conforme à une règle donnée, mais plutôt d’essayer de se transformer soi-même en un sujet moral de sa conduite. Manquant de temps pour cet exposé, nous retiendrons la définition suivant du « sujet éthique ». Etre un « sujet éthique » ne repose nullement sur l’ethos d’un groupe qui appartient à une même société ; c’est une pratique qui s’appuie sur des valeurs et, en même temps, les interroge. L’éthique se rapportera, dès lors, à une réflexion sur des fondements théoriques. Elle essayera de renverser les règles de conduite qui forment la morale et les jugements de « bien » et de « mal ». Il ne s’agira pas de s’appuyer sur une morale qui repose sur des règles propres à une culture mais, en quelque sorte, de construire une « méta-morale » qui se situe au-delà de la morale. Elle implique donc de déconstruire les règles de conduite, de démanteler leur structure, afin de déceler leur fondement caché.

 

F Le sujet éthique face à la chambre d’isolement.

Le professeur Amado affirme que, dans son service, il n’existe pas de contention, ni d’enfermement. Pour lui, le fait d’enfermer un malade engendre une montée d’agressivité qui, au bout d’un moment, redescend. De ce fait, le patient centré sur lui-même n’a plus beaucoup de capacité d’action. Par ce moyen, on institutionnalise la folie.

 

Au cours de l’histoire

Le point de départ historique de la chambre d’isolement se situe au siècle des Lumières. Dans une volonté de pratique de la norme et de la moralisation, dans un esprit d’humanisation, Philippe Pinel déchaîne les aliénés. Il écrit, dans le Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie, comment s’y prendre pour les sortir de la déraison. Pour lui, l’hygiène, le travail, l’isolation, ainsi que la distribution dans un espace délimité par catégorie de malades, dominent son enseignement. Par ailleurs, la surveillance paternelle évite aux aliénés tout mécontentement et toute révolte. Aussi, Michel Foucault affirme que Pinel n’a pas introduit une science, mais un personnage aux facettes du père, du juge, de la loi et de la famille, dont les buts sont d’enseigner les normes aux aliénés. Malgré cette humanisation, les aliénistes, déçus par si peu de résultats, demandent eux-mêmes la mise en place de la loi du 30 juin 1838. Ils verront dans l’asile une « machine à socialiser » en contraignant les aliénés à se plier à la règle de la vie communautaire, sans s’apercevoir du reste qu’ils engendraient une institution totalitaire. Est entendue comme totalitaire une institution qui ne relève que de la seule autorité d’une personne comme guide, dont les sujets doivent se conformer aux règles prescrites par lui. Le guide, représenté par l’aliéniste, doit s’incarner chez tous les aliénés qui subissent le pouvoir prescripteur. De plus, cette institution totalitaire leur impose de se détacher de leur culture, de rejeter leur groupe et leur classe au nom d’une reconstitution de leur esprit à la seule volonté du maître. Il ne s’agit plus de traiter individuellement la personne atteinte de troubles mentaux, mais de la traiter collectivement dans les règles qui l’aideront à conquérir la norme établie. Son objectif vise la socialisation.

 

 La punition, le châtiment découlent de la souillure et impliquent la vengeance de l’ordre violé, parce que l’homme en « mal être » a « péché »

 

La socialisation

Les principes de la socialisation s’appuient sur une architecture où les dortoirs sont abolis mais où existe la cellule comme principe de construction psychologique et de discipline. Egalement, la préparation et la distribution des aliments se font collectivement pour qu’ils mangent proprement et entretiennent des rapports de sociabilité. De plus, les repas collectifs encouragent ceux qui se privent de nourriture. Le travail, comme principe, permet de leur changer les idées en mettant leur corps en mouvement. C’est à partir de la fin du 18^e siècle et tout au long du 19^e que la chambre d’isolement est apparue. Elle appartient aux techniques disciplinaires mises en place au 18^e siècle. Pour Faucault, elles permettent un contrôle minutieux des entreprises du corps qui consolident l’assujettissement permanent de ses forces. Elle impose en même temps un rapport de docilité utilité. Ce sont des techniques de domination qui ne se confondent ni avec l’esclavage (pas d’appropriation du corps), ni avec la domesticité (rapport constant de domination), ni avec la vassalité (porte sur le travail et les marques rituelles de l’allégeance), ni avec l’ascétisme (renoncement et maîtrise de chacun sur son propre corps). Les techniques disciplinaires auront comme objectif de rendre les corps utiles et forts dans une production économique, tout en les rendant obéissants dans leur sens politique. Par la répartition des individus dans un espace fonctionnel (architecte) et par les places hiérarchiques, elles induisent pour chacun une individualité dans des réseaux de relations et leur indiquent des valeurs dans un souci du temps et des gestes. Le pouvoir disciplinaire produit de la norme et s’en donne les moyens par l’instauration d’un enseignement standardisé, par l’organisation d’un corps médical et d’établissements nationaux. Dès lors, il apparaît évident que le traitement moral préconisé par Pinel s’appuie sur cette même logique. Ainsi, la chambre d’isolement est devenue un principe, en tant que règle et norme, qui perdure de nos jours. Ne sommes-nous pas assujettis encore à ce principe historique énoncé par nos discours et nos attitudes de soignants ?

F Les différents sens d’isoler

 La maîtrise de l’agressivité

 

         < Une première manière d’isoler un malade induit l’utilité de faire valoir la règle et la norme du discours dominant. Le malade doit accéder à ce qui est demandé à chacun, c’est-à-dire à ce que son corps devienne docile, voire productif, lorsqu’il sera réinséré. Mais existe-t-il d’autres sens plus insidieux qui nous engagent dans cette pratique ?

 

            <Pour Nietzsche, l’homme est un animal dont la nature est paradoxale. Ce qui le différencie, c’est sa capacité à promettre ; ce qui le met au même niveau, c’est sa capacité d’oubli. Certes, cette capacité d’oubli nous est nécessaire, car elle est utile à notre santé psychologique et physique. Si nous devions supporter le poids de l’histoire, le nouveau n’ouvrirait plus vers l’avenir. Mais, d’un autre côté, la parole se lie aux souvenirs, car pour parler il est nécessaire de se souvenir de ce que l’on veut dire. Ainsi, la pensée intègre des contradictions. Quelles sont-elles dans nos pratiques de l’isolement ?

 

            < Freud  nous montre comment les pulsions elles-mêmes sont antagonistes. Si, pour le pouvoir pastoral, l’amour du prochain représente le « bien », la réalité humaine se présente différemment. Elle engage un double mouvement entre amour et haine. Il ne s’agit pas de faire la psychanalyse des infirmiers mais bien de comprendre, de manière théorique, les différents actions qui les conduisent à enfermer le malade. Aussi, pour le père de la psychanalyse, l’agressivité existe en chacun. Cette affirmation ne doit pas nous effrayer mais le fait même de la reconnaître permet une distanciation nécessaire et salutaire. Le prochain n’est pas un auxiliaire mais un objet de tentation. De ce fait, l’homme satisfait son besoin d’agression en exploitant le travail de l’autre sans compensation, en l’humiliant, en lui infligeant des souffrances, etc. En cela, cette agression perturbe les rapports que nous pouvons avoir avec autrui. Or, ce que nous dit Freud, c’est qu’un groupe maintient sa cohésion par des liens qui engagent ses membres à refouler cette agressivité, mais toujours aux dépens d’autres communautés. Ainsi, cet autre devient un étranger qui mérite le châtiment. Le malade mental ne nous renvoie-t-il pas à ce tiers qui mérite cette pénalité ? En effet, les attitudes que nous prenons vis-à-vis de lui sont des réactions que l’humanité sociale nous demande. Elles doivent améliorer son comportement car, au fond, chacun pense qu’il n’est pas tout à fait humain. Sans doute, les représentations sociales du Moyen-Age, qui dépeignaient cet être déraisonné comme un lycanthrope, subsistent encore de nos jours.

 

Le châtiment

 Il y a mille raisons pour exercer le châtiment. En ce qui nous concerne, nous retiendrons qu’il met hors d’état de nuire et qu’il prévient des dommages qu’une personne produit. D’ailleurs, quels sens aurait la loi du 27 juin 1990 ? Ce châtiment permet de créer une mémoire chez celui qui le subit. On espère qu’elle admettra la norme et les valeurs dominantes. Isoler un malade peut représenter cette volonté. Cela aurait la propriété d’éveiller le sentiment de culpabilité chez lui, c’est-à-dire de réveiller sa mauvaise conscience d’être ce qu’il est devenu. Or, d’après ce que nous dit Nietzsche, ce moyen produit l’effet inverse. Pour celui qui le subit, il accroît son sentiment d’être étranger et augmente sa force de résistance. Que remarque-t-il ? Il découvre que ceux qui enferment et châtient font, sous des couverts légaux, la même chose. Ils espionnent, corrompent, violentent, incarcèrent, déshonorent au nom d’une bonne conscience. En fait, l’action thérapeutique souhaitée induit un effet néfaste pour le malade. Alors que recouvre le châtiment ?

 

La souillure

C’est sans doute Paul Ricoeur qui nous dévoile  le sens caché de cette pratique. Ce  philosophe se questionne sur la souillure qui est à l’origine de la crainte de l’impur et des rites de purification. Elle opère comme une force dans le champ de notre existence psychique et corporelle. Elle induit en chacun la notion de faute qui mérite la punition et le châtiment par peur. Cette punition s’applique à tout homme en « mal d’être », c’est-à-dire à tout homme qui souffre, est malade ou se met en échec. Ces différents « mal d’être » incarnent la souillure. Comme la souillure, le malade mental devient une offense à la réciprocité du lien social, car il représente un « quelque chose » matériel qui se transmet par contact et contagion. Denise Jodelet, au cours d’une recherche à Ainay-le-Château, met ce phénomène en évidence. Les infirmiers et la population de e village pensaient que la folie se transmettait par l’eau. Aussi, les malades placés dans les familles n’avaient pas la possibilité d’utiliser les douches ni les wc communs.

           

Pour Paul Ricoeur, la souillure, comme une chose qui infecte, se vit subjectivement dans un sentiment de crainte. Cette crainte est non seulement physique, mais aussi psychique, comme étant le danger de ne plus pouvoir aimer. D’ailleurs, la crainte réside dans toutes les formes de l’éducation familiale, scolaire, civique. Et si l’homme n’aime plus, c’est qu’il est mort. Comment retrouver ce sentiment d’amour ? Par la souffrance, nous dit le philosophe. Elle est le prix à payer. Aussi, la punition, le châtiment découlent de la souillure. Celle-ci implique la vengeance de l’ordre violé parce que l’homme en « mal d’être » a « péché ». Pour le purifier, le rite intervient. Il  anéantit symboliquement la souillure. Elle se signifie dans des signes fragmentaires, de remplacements, laconiques, comme brûler, chasser, enfermer. La mise en chambre d’isolement ne représente-t-elle pas un de ces gestes rituels ? Enfin, ces rituels permettent d’obtenir un dédommagement qui se traduit par la souffrance de l’homme en « mal d’être ». En requérant qu’il souffre, il est attendu que cette tristesse ait un sens. Ce dédommagement ne serait plus une punition mais une pénitence en vue de l’ordre, et la tristesse lui permet ainsi d’accéder au bonheur. La vengeance vise l’expiation, c’est-à-dire la punition qui ôte la souillure et réaffirme l’ordre. A travers la juste punition, l’homme en « mal d’être » restaure ses valeurs personnelles. Les termes de souillure, crainte, punition, châtiment, pénitence ne représentent-ils pas les intentions cachées de notre conscience obscure, lorsque nous mettons un malade en chambre d’isolement ?

 

F Conclusion

 Ainsi, le sujet éthique sera l’infirmier qui, avant de pratiquer cet acte de la mise en chambre d’isolement, observera ses propres réactions en rapport avec ses connaissances théoriques. Il agira une praxis où le malade est reconnu comme une personne autonome et comme étant l’agent essentiel de sa propre autonomie. Les moyens techniques (démarche de soins) seront les outils qui lui permettront d’aider le patient à acquérir son autonomie. Ce dernier ne sera pas perçu comme un homme ou une femme en « mal d’être » portant la « souillure », mais comme sujet porteur de potentiels qui ne demandent qu’à se libérer.