De l'humiliation au Respect des personnes

Jean-Michel Jamet

D.E.A «  Droit, économie et sociologie de la décision médicale », doctorant en droit médical

Soins Psychiatrie N° 205 Novembre/décembre 1999

Lorsque j'ai écrit "L'accueil en psychiatrie: aspects juridique, théorique et pratique[1]", j'ai axé mon travail sur les attitudes positives et les anathèmes que déploient les professionnels de la santé lorsqu'ils accueillent un malade.  Je voulais poser des bases à partir desquelles les infirmiers pourraient s'engager dans une réflexion éthique sur leurs pratiques. Bien que j'ai traité rapidement des systèmes de communication au sein d'un établissement hospitalier, certaines questions demeurent. Comment l'ensemble des acteurs ayant des responsabilités dans un cadre légal et législatif se positionnent-ils envers les autres ? Comment les acteurs perçoivent-ils l'institution dotée de toute une organisation contraignante qui risque à plus ou moins long terme d'user mentalement les individus qui y travaillent ?[2]  Perçoivent-ils les enjeux de toutes les interactions qui se jouent entre eux ? Toutes ces questions posent en fait l’axiome suivant : toute organisation construite sur un modèle hiérarchique pyramidal engage des enjeux de pouvoir qui, pour exister, peuvent s’appuyer sur des jeux d’humiliation ou le sujet, en tant qu’être fragmenté se vit comme un objet. De ce fait, tous les acteurs (malades compris) puisent leur hédonisme dans les effets que produisent ces jeux qui se jouent indéfiniment entre eux, sans jamais se rencontrer mutuellement dans le respect. L’humanisation des hôpitaux édictée dans les règles de droit s’en trouve amoindrie et tout être est dépourvu de sa position de sujet en tant qu’individu ayant des valeurs, des droits et une dignité. N’est-ce pas à chacun de se positionner et de réfléchir sur les actes qui humilient et qui, indirectement et par répercussion, ont des conséquences psychologiques sur les malades ?

DE LA GRECE ANTIQUE A LA MODERNITE

L’humiliation ne date pas d’aujourd’hui mais, dans notre monde moderne, elle devient un modèle culturel qui se transmet et permet à chaque individu de survivre dans ses rapports avec les autres. L’humiliation représente toutes les vexations, les offenses, les insultes, les oppressions, les brimades, qui mortifient le sujet et le positionnent en tant qu’objet. Les positions hiérarchiques, dans lesquelles réside en permanence un subordonné, offrent au supérieur la possibilité de l’humilier. Le sens du respect s’est discrédité en s’accommodant de l’humiliation. Cette dernière engendre pour les êtres humains des conflits intrapsychiques, des tensions nerveuses et des multitudes de chocs affectifs dont les corps porteurs de ces tourments s’usent. L’être se trouve alors émietté. Si ce modèle existait au temps de la Grèce antique dans le domaine privé, il en était autrement dans le domaine public. Pour les philosophes de cette période, le domaine public s’appliquait au domaine politique. Dans ces espaces, les hiérarchies n’existaient pas et la liberté régnait. Chacun montrait son individualité et ses capacités d’élocutions à la vue et à l’entendement de tous. Ces espaces de parole et d’égalité les assuraient de la réalité du monde et d’eux-mêmes. En revanche, dans les espaces privés, les inégalités se manifestaient par un système hiérarchique qui engageait les êtres assujettis à être humiliés par différentes brimades. Dans notre monde moderne, ces pratiques de l’humiliation s’inversent, puisque le domaine privé se confond ou s’inverse dans le domaine public. Pour Hannah Arendt[3], la politique s’évanouit dans le social et, avec la venue de l’Etat nation, les peuples et les collectivités politiques sont imaginés comme des familles. Ainsi la société devient un ensemble organisé de familles économiques. Le Moyen Age voit les seigneurs assujettir les serfs en les humiliant à leur seule volonté. Advient ensuite le roi comme pilier de Dieu, les monarchies successives nommant leurs « sujets » comme autant d’objets de leur arbitraire. La Révolution française, qui énonce les Droits de l’homme, a besoin de bains de sang et de têtes coupées précisément au nom des droits et des libertés. Quant à la démocratie moderne, elle a pris des formes plus douces de l’humiliation à partir d’une société productive, pour laisser place à une société de consommation. Son idéologie libérale est de consommer toujours plus pour vivre ou survivre, et l’on consomme autant d’humiliations que de marchandises dans un libre échange. Lorsque le capital n’a plus besoin de la force de travail pour croître, n’est-ce pas là une ultime humiliation pour le travailleur ?

L’ORGANISATION COMME SYSTEME DE JEUX D’HUMILIATION

L’Etat bureaucratique a engendré une organisation dont l’axe vertical des différentes hiérarchies assujettit les individus par la coercition. Les disciplines décrites par Michel Foucault[4] ne sont là que pour mieux contrôler les corps, en leur imposant un rapport de docilité et d’utilité qui maintient les rouages du système tout en créant de la norme. Les établissements hospitaliers n’en sont pas exclus, bien au contraire ! Ce type d’organisation, qui se veut un champ stable, déterminé, fixe et normalisé, produit des êtres identiques dans la fonction qu’ils exercent dans leur statut et, suivant les objectifs définis par les décideurs, des missions leur sont confiées. Les règles de droit du code de la fonction publique hospitalière indiquent les droits et obligations du fonctionnaire, ainsi que les sanctions encourues lorsqu’un agent y déroge. L’article 28 précise cette obligation d’obéissance : « Tout fonctionnaire, quel que soit son rang dans la hiérarchie, est responsable de l’exécution des tâches qui lui sont confiées. Il doit se conformer aux instructions de son supérieur hiérarchique ». C’est dans ce rapport de domination et de soumission que naissent les humiliations. En observant les professionnels de santé dans leur vie quotidienne au sein d’un établissement, elles dévoilent sans que les individus qui les subissent les perçoivent nécessairement comme telles, puisqu’elles appartiennent à un modèle culturel fondé sur la hiérarchie et les inégalités. L’humiliation se traduit par tous les mots blessants ou ironiques, les intonations et les regards froids, visant toujours à mettre l’autre dans une position infantilisante puisque les échanges se traduisent par des demandes d’autorisation. Jean Oury nous enseigne que ce type de système accentue la fonction du surmoi et favorise les demandes orales et anales, entraînant les individus à « glisser » dans des stéréotypes régressifs[5].

A l’école de l’humiliation

Le futur professionnel apprend déjà à être humilié lors de l’apprentissage de son métier. Dans les instituts de formation, il n’est pas rare de voir les formateurs user de leur pouvoir, issu de leur savoir, pour humilier les étudiants. Le devise se traduit par « Apprenez, obéissez et taisez-vous ! ». Leurs propos  discréditent en permanence les énoncés des étudiants et, si l’un d’entre eux affirme ses convictions ou son ressenti, il risque des sanctions. Celles-ci se déclinent par le système des avertissements et des notations, de l’invalidation d’un module jusqu’au conseil de discipline. Certains directeurs imposent des cours facultatifs, l’ensemble du dispositif les contraignant à ne jamais s’opposer au « sujet supposé savoir » et le risque ultime étant le renvoi pur et simple. A la faculté, l’étudiant est pourtant responsable de lui-même. Sa seule obligation est de valider ses unités de valeur. Ici, bien que l’individu soit appelé étudiant, il est de fait dans la position de l’élève qui doit obéir sans concession à ses maîtres. Quand celui-ci devrait pouvoir être responsable de ses actes, on lui enseigne l’art et la manière d’obéir du futur fonctionnaire qu’il sera. Les humiliations subies durant les années d’études se poursuivront dans sa carrière professionnelle.

L’effet boule de neige

Dans une unité de soins, le professionnel de santé est prisonnier du dispositif hiérarchique dans lequel il va essuyer les humiliations. La politique de santé actuelle axe ses priorités sur une gestion économique rigoureuse, les hôpitaux étant soumis à des restrictions budgétaires qui obligent les dirigeants à faire des choix. Nombre de directeurs gèlent et réduisent les postes[6], tandis que les cadres de santé sont priés de s’appliquer à la gestion du personnel. Ainsi, les yeux rivés sur les effectifs, ils déplacent et replacent inlassablement les pions agencés sur les planifications, sans toujours consulter les intéressés. Ils font valoir leur autorité, leur statut, leur pouvoir, mais également ceux de leurs supérieurs. Si une personne proteste en invoquant sa vie privée, elle est menacée par l’abaissement de sa note annuelle ou encore par un rapport pour insubordination. Mais les cadres sont eux-mêmes soumis à la pression hiérarchique, menacés par des remarques désobligeantes qui toucheraient leur image narcissique. Chacun selon son statut, risque l’humiliation lorsqu’il déçoit ses supérieurs. Paar répercussion, l’être humilié humiliera à son tour son subordonné, jouissant enfin de ce qu’il n’a pas pu dire à son supérieur. Cette boule de neige, suivant la pente hiérarchique, finira sa course sur le malade, dernier maillon de la chaîne. Bien que la littérature et l’idéal professionnel reconnaissent le malade comme un sujet bio-psycho-social, comment ce dernier pourrait-il se reconnaître comme tel, dès lors qu’il éprouve l’humiliation et se vit comme un objet ? L’impératif économique produit toujours plus de contraintes, si bien que les travailleurs doivent « se vouer corps et âme » à l’institution ; mais le personnel de terrain exprime ses exigences et demande une vie privée de qualité. A force de multiplier les servitudes, l’hôpital risque de sombrer dans l’anomie[7]  et les acteurs ne percevront plus les objectifs de leur profession, loin des pratiques de soins de qualité ou la technique et l’humanisme se rencontrent.  

Vexation organisée

Ces exemples significatifs montrent par un fort grossissement comment l’humiliation prend place dans les échanges. Mais celle-ci prend bien souvent des formes plus subtiles, imperceptibles par les signifiants de l’énoncé. Elle passe alors par le choix des mots, le geste, l’intonation ou l’interpellation en public. Ainsi, le respect voudrait qu’un cadre s’adressant à un membre de son équipe l’appelle par son prénom ou par monsieur ou madame x. Parfois au détour d’un couloir, un nom de famille résonne, comme si le sergent appelait le soldat. Quant au malade, certains soignants citeront de préférence le nom de la chambre, oubliant qu’il porte un nom, c’est-à-dire une identité. De même, les statuts et fonctions mis en place par l’Etat bureaucratique induisent également des signifiants qui prennent tout leur sens. Du surveillant chef au surveillant, nous sommes arrivés à l’ère du cadre supérieur et du cadre de santé. De la surveillance, on passe à l’encadrement qui implique une inspection des agissements des individus, tout en leur indiquant un espace qu’ils n’ont pas à dépasser. Le cadre est bien la marque de la loi, de l’autorité et du pouvoir, comme représentants des décideurs qui, sous couvert d’exigences économiques, sociales, politiques ou juridiques, soumettent l’ensemble des individus de l’organisation à de multiples vexations. Dans le langage du sens commun, on dirait : « Je ne l’en-cadre pas ! », notion extrêmement subjective et, inversement engageant chacun à échanger des humiliations.

DE L’HUMILIATION AU RESPECT D’AUTRUI

Est-ce à dire que l’on doit doit changer l’organisation du système hiérarchique pyramidal ? C’est à chacun des acteurs de prendre conscience des moments où l’humiliation se fait ressentir. Pour que les professionnels de santé ne se sentent pas émiettés et se vivent comme des sujets reconnus, il me semble que les cadres et formateurs ont un rôle particulier à jouer, autre que celui de l’inspection, de la planification ou de la répression. 

Le formateur, du savoir à l’humilité

Aristote a écrit : « L’homme engendre l’homme ». Il entendait par là que tout homme progresse dans la vision des idées et du monde, à partir du moment où il est accompagné en acte par un homme adulte. Etre adulte suppose d’acquérir une certaine autonomie d’esprit, une certaine sagesse et une réflexion approfondie de l’homme et du vivant. La réflexion transparaîtra alors dans les actions, qui conduiront elles-mêmes à de nouvelles méditations. L’art d’enseigner demande un état d’esprit ou l’ego s’efface pour laisser advenir la pensée de l’élève jusqu’à sa maturation. Dans les échanges avec son formateur, celui-ci fera l’apprentissage de son autonomie et de ses responsabilités à partir de l’altérité. Ainsi, être formateur, c’est d’abord aider l’étudiant à se sentir responsable de son existence et de ses actions, responsable non seulement de lui-même mais également des autres. Cette pratique existentielle va à l’encontre d’une relation de puissance et de vexations, car elle conduit l’être à se réaliser. Cet enseignement aura naturellement une répercussion sur les malades, comme sur l’ensemble des relations qu’il établira lorsqu’il travaillera dans une unité. L’acquisition de valeurs, qui ont un sens pour le soignant, se traduira dans sa pratique. Il établira des relations harmonieuses avec ses collègues et le malade ne sera plus perçu comme un être morcelé.

Un encadrement favorisant l’émergence du respect

Il s’agit d’opérer un déconditionnement des mentalités installées dans les échanges de l’humiliation pour aboutir au respect mutuel entre les êtres. A cet effet, le cadre portera sa réflexion sur les échanges au sein de l’unité ainsi que sur les structures et l’organisation qui favorisent l’émergence du sujet en objet. En pratique, l’agencement des effectifs peut s’établir de manière collective : lors d’une réunion chacun « planifiera » son temps de travail. En adoptant cette méthode, chaque acteur se sentira responsable de sa propre individualité vis-à-vis des autres. En se planifiant, il adaptera ses besoins personnels et privés avec ceux de l’unité. Si un conflit survient, le cadre devient l’intermédiaire pour qu’un consensus existe. Mais, outre la planification, il s’autorisera à mettre en place des temps de réunion avec des thèmes de travail précis. Dans cet espace ou l’égalité et la parole gagnent leurs lettres de noblesse, il encouragera l’expression personnelle afin que chacun puisse entrevoir la réalité de lui-même au sein de la réalité de l’établissement. Les infirmiers, aides-soignants, se sentant reconnus grâce à une écoute attentive, une sérénité et un charisme, transposeront ces vecteurs dans leurs pratiques. Il est tout à fait illusoire de penser que la qualité des soins vient uniquement des pratiques infirmières. Pour que cette qualité existe, il est nécessaire que les cadres manifestent les mêmes attitudes d’empathie, d’écoute et de tranquilité déployées par le personnel de terrain envers les malades.

Le directeur des soins infirmiers comme repère philosophique

Le directeur des soins infirmiers est prisonnier des impératifs économiques et de la réalité des services. Toutefois, sa position lui confère l’autorité suffisante pour induire dans l’esprit des cadres supérieurs et des cadres de santé une philosophie de soins dans une dimension existentielle. La philosophie de la santé et du soin se métamorphose trop souvent en une gestion de la charge de travail, abolissant alors les doctrines qui sous-tendent les pratiques soignantes. Le soin s’élève dans une sphère de productivité, de consommation et de rentabilité dans laquelle le vivant n’est qu’un produit utilisé pour combler le déficit. Aussi les directives du service de soins infirmiers s’appuient sur des réalités politiques et économiques, plus que sur une transcendance du soin se fondant sur une philosophie où l’être malade serait d’abord perçu comme un sujet souffrant possédant une dignité, des valeurs et un droit à la liberté. Par les actes publics qu’il pose, par son idéologie et sa philosophie, le directeur de soins infirmiers est la personne morale sur laquelle les professionnels de santé vont s’appuyer. Il incarne les valeurs de la profession et facilite l’émergence des pratiques qui prennent en compte l’être humain dans sa globalité biologique, psychologique et sociale. Cette expression réflexive sera favorisée par lui dans les réunions de commissions de soins infirmiers, mais également auprès des cadres.

ALERTE AUX SOINS

L’humiliation dans les échanges éloigne l’essence du soin. Elle altère la conscience qui se trouve coupée du vivant. Les jeux pernicieux des rapports de domination et de soumission font perdre de vue que nous sommes tous des êtres vivants ayant un besoin intrinsèque d’être reconnus comme des sujets ayant une histoire, des valeurs, des besoins et des désirs qui demandent qu’à s’exprimer. N’en est-il pas de même pour les malades que nous soignons ? A l’inverse, par les mécanismes du pouvoir hiérarchique, les institutions veulent que chacun soit identique et semblable, quitte à rendre insensible, maniable, en survie et émietté. N’est-ce pas cela que nous convie avec bienveillance l’organisation sociale ?

Une  organisation hiérarchique ne produit pas uniquement des échanges basés sur l’humiliation ; elle favorise aussi l’isolement, la souffrance, le sacrifice, la production quantitative et tout un « spectacle »  qui mériterait d’être décrit par les étudiants et les professionnels de santé. De tels écrits en dévoileraient les effets pervers et permettraient à leurs auteurs de se réconcilier avec une idéologie et une philosophie étroitement liées à leurs pratiques.